知情同意远程医疗

答:远程医疗服务。本人明白,本人的医疗服务提供者已向本人提供利用远程医疗服务(“远程医疗服务”)的机会,作为本人在H. Lee Moffitt癌症中心和研究所医院有限公司(“Moffitt”)治疗的一部分。188体育在线我自愿授权Moffitt及其医生、高级执业专业人员和其他人员(如同事、在职医生、技术助理和其他医疗保健提供者)(“提供者”)利用远程医疗服务作为我治疗的一部分。本人明白,远程医疗服务包括使用电子通讯,以远程书面电子通讯和视像会议的方式,取代直接面对面的病人/提供者互动。本人亦明白,本人的医疗保健信息可能会与非本人提供者的个人共享,以用于日程安排和计费,以及用于操作用于提供远程医疗服务的任何设备(包括视频设备)。作为远程医疗服务的一部分,从本人处收集的信息可用于诊断、治疗、随访和/或教育,并可包括但不限于以下内容:

  • 医疗记录
  • 医学图像
  • 实时双向音频和视频
  • 从医疗设备和声音和视频文件输出数据
  • 电子传播

b .机密性。本人明白保护个人隐私及医疗信息保密性的法律也适用于远程医疗服务,本人在使用远程医疗服务时所获得的可识别本人身份的信息,在未经本人同意的情况下,不会透露给第三方。我理解远程医疗服务将利用电子系统,该系统将结合网络和软件安全协议来保护患者身份和成像数据的机密性,并将包括保护数据的措施,以确保其完整性,防止有意或无意的破坏。

C.风险:我理解有与远程医疗服务有关的风险,包括但不限于下面列出的那些,我同意我有机会提问有关风险的问题:

  • 在极少数情况下,传播的信息可能不足(例如,分辨率差),以允许我的提供者适当的医疗决策;
  • 医疗评估和治疗方面的延误可能是由于设备的缺陷或故障造成的;
  • 在罕见的情况下,安全协议可能会导致个人医疗信息的隐私;
  • 在罕见的情况下,无法获得完整的医疗记录可能导致不良药物相互作用或过敏反应或其他判断错误;
  • 其他: ________________________________________________________________________________________

D.预期的福利:我知道利用远程医疗服务有一定的预期效益,包括但不限于下面列出的那些,我同意我有机会提问有关福利的问题:

  • 通过让我在遥远/其他网站上启动访问并与我的提供商咨询,远程访问医疗服务。
  • 更方便的医疗评估和管理。
  • 获得远方专家的专业知识的能力。

E.同意远程医疗服务。我同意向我解释了远程医疗服务,包括目的,预期的福利,预期的持续时间,合理的替代方案,不利用远程医疗服务的风险,以及不利用远程医疗服务的风险。我有机会提问,我的所有问题都得到了回答。我自愿同意利用远程医疗服务作为我在Moffitt护理的一部分。通过同意这种形式和使用远程医疗服务,我理解以下内容:

  • 我有权在任何时候拒绝或撤回我同意在我的照顾过程中使用远程医疗服务,而不会影响我未来的护理或治疗的权利。
  • 我有权检查远程医疗服务过程中获得的所有信息,并可以为合理费用收到此信息的副本。
  • 多种多样的医疗护理方法可供我选择,我可以随时选择其中的一种或多种。我的供应商已经解释了令我满意的替代方案
  • 远程医疗服务可能涉及我的个人医疗信息的电子通信,以便在其他地区的其他医生,包括州。
  • 我有责任通知我的电子互动,了解我的护理,我可能与其他医疗保健提供者有关。
  • 我的提供者或我可能会在觉得视频会议连接不适合这种情况下才能停止远程医疗服务。
  • 在紧急咨询中,我的提供商可以将我推荐给我的本地从业者,并且我的提供商的责任将在终止联系终止时得出结论。

F.无法保证:我明白,使用远程医疗服务并不是一个精确的科学,我承认我没有向我提供的保修或保证关于远程医疗服务的使用。

G.摄影:我授权在远程医疗服务期间,为以下目的拍摄我的照片、录像、数字图像、录音、拍摄、录音和其他视觉和音频手段:(I)治疗、识别和诊断目的;以及(ii)删除任何可能识别我身份的信息或图像后的教育目的。我理解并同意我不被允许使用相机、录音机或任何其他录音设备来记录我的治疗和护理。

h .提供者:我知道供应商已经授予的特权使用莫菲特的设施,但锻炼自己的独立医学判断,不受控制或监督莫菲特,和可能是南佛罗里达大学的员工,莫菲特医疗集团或其他独立承包人的莫菲特和不是莫菲特的雇员或代理人。